Factori de risc pentru neoplasmul bronho-pulmonar


La nivel mondial, în ultimii ani se remarcă o creștere a numărului global de cancere care sunt una din principalele cauze de deces. Dintre toate tipurile de cancer, cel bronho-pulmonar este al doilea ca frecvență și primul în ceea ce privește mortalitatea. Punctul de plecare al acestuia este țesutul pulmonar și se poate răspândi în orice organ, ducând la apariția metastazelor. Din păcate, mai mult de două treimi din cancerele pulmonare sunt prinse în fază avansată, supraviețuirea medie fiind doar de 6-18 luni de la momentul diagnosticului. Statisticile ne arată că, la momentul diagnosticului, un procent ridicat dintre pacienți(~ 55%) prezintă deja metastaze. Rata de supraviețuire la 5 ani, pentru toate stadiile, este de 15%, cu o creștere în ultimii ani datorată progreselor realizate în tratamentul acestei patologii agresive.

Această boală este mai frecventă în rândul bărbaților decât al femeilor(într-un raport de 5/1), vârsta medie de diagnostic fiind 65-70 de ani.

Cancerul bronho-pulmonar este asociat frecvent cu fumatul, astfel încât, 80% dintre decese au fost înregistrate la fumători/foști fumători, țigările având în compoziția lor aproximativ 3500 de compuși nocivi. Se consideră însă că, nu doar fumătorii activi ci și cei pasivi prezintă un risc ridicat de a dezvolta cancer. Studiile arata că, dacă un individ fumează 20 de țigări într-o încăpere cu un nefumător, cel din urmă va inhala fumul echivalent a 8 țigări. Pe de altă parte, renunțarea la fumat pentru cei diagnosticați cu acest neoplasm într-un stadiu incipient, îmbunătățește prognosticul.

O altă cauză, asociată cu un risc crescut de apariție a cancerului bronho-pulmonar, este expunerea profesională la carcinogeni de tipul azbest, siliciu, radon, eter, crom, nichel, cobalt sau clorură de vinil. Expunerea la azbest este principala cauză profesională, aceasta determinând apariția unui răspuns inflamator cronic și a unor mutații ADN.

De asemenea, persoanele care prezintă deja anumite patologii pulmonare precum bronhopneumopatia obstructivă cronică – BPOC, fibroza pulmonară idiopatică, azbestoza pulmonară și anumite infecții virale, sunt mai predispuse la dezvoltarea cancerului bronho-pulmonar.

In cazul în care această neoplazie apare în rândul nefumătorilor sau a celor care nu au o expunere profesională, este incriminată implicarea genetică în apariția acestei boli. Riscul de a dezvolta această boală este de 2 ori mai mare la cei care au antecedente în familie de cancer bronho-pulmonar.

Puteți analiza în schema de mai jos care sunt principalii factori de risc asociați cu neoplasmul bronho-pulmonar.

In ceea ce privește alimentația, studiile arată că, există o legătură între consumul scăzut de fructe și legume și cancerul bronho-pulmonar. Este recomandat consumul alimentelor bogate în beta-caroten, vitaminele A, C, E și seleniu, acestea fiind substanțe protectoare cu efecte antioxidante(cartofi dulci, morcovi, dovleac, spanac, ardei gras – beta-caroten si vitamina A; struguri, ananas, citrice – vitamina C; nuci, arahide, alune, avocado, struguri – vitamina E; nuci, fasole, spanac – seleniu).

Traiul în marile orașe de asemenea se asociază cu un risc ridicat de dezvoltare a cancerului bronho-pulmonar prin expunerea la poluare industrială precum și la gazele de eșapament emise de vehicule care determină eliberarea în atmosferă a monoxidului de carbon, benzenului, dioxidului de azot și de sulf.

Timpul scurs de la expunerea la noxe și apariția primelor manifestări clinice poate fi chiar și de ordinul a zeci de ani. Carcinogenii acționează asupra țesutului pulmonar conducând la apariția unor mutații genetice, în urma cărora apar celule atipice, anormale. Aceste celule au caractere de malignitate adică se înmulțesc într-un mod haotic, necontrolat și dau naștere unor țesuturi cu leziuni premergătoare cancerului(preneoplazice: hiperplazie, displazie, metaplazie). Treptat, acestea se răspândesc și duc la apariția leziunilor maligne(canceroase).

Astfel, dacă ar fi să definim un grup de pacienți care au un risc sporit de a dezvolta cancer bronho-pulmonar, acesta ar cuprinde indivizii care fumează sau au fumat mai mult de 20 de ani, în medie 1 pachet la zi; cei care au maladii cronice pulmonare predispozante; bolnavii care au mai avut/au și alte tipuri de cancer; persoanele care au istoric familial de neoplasm bronho-pulmonar și cei care sunt expuși la locul de muncă la substanțe carcinogene.

Semne și simptome


Simptomele apar destul de tardiv și sunt nespecifice, lucru care face ca, adesea, acești pacienți să se adreseze tardiv serviciilor medicale, când boala este deja avansată. In general, ei se prezintă cu următoarele semne și simptome:

  • Tuse- reprezintă cel mai frecvent simptom, prezent la aproximativ 90% dintre bolnavi la momentul diagnosticului. Tusea este preponderent seacă, persistentă și nu răspunde la antitusivele uzuale. Poate fi dată de iritația fibrelor nervoase prezente la nivelul mucoasei bronșice, de obstrucția sau compresia unei bronșii de către tumoră, de o infecție pulmonară secundară sau de invazia pleurei(o membrană care învelește plămânii). Marea majoritate a fumătorilor prezintă tuse, însă bolnavii de cancer observă, de obicei, o schimbare a caracterului tusei lor(devine mai frecventă, persistă pe toată durata zilei, etc).
  • Durerea toracică este prezentă la aproximativ 25-50% dintre pacienți la momentul diagnosticului. Este persistentă și se păstrează la nivelul aceleiași regiuni. Apare în momentul în care este invadată pleura sau sistemul osos.
  • Hemoptizia (reprezintă eliminarea de sânge spontan sau în urma unui efort de tuse) poate să apară ca urmare a sângerării de la nivelul tumorii, poate avea o intensitate variabilă(de la 1-2 ml, până la forme fatale, când se pierd câteva sute de ml.) și poate să se repete la interval de ore sau zile. Uneori, poate fi chiar primul simptom care atrage atenția bolnavului astfel încât ajunge să se prezinte la doctor.
  • Dispneea (reprezintă greutatea în respirație) – apare tardiv, în general în stadiile avansate de boală.
  • Stridorul (reprezintă un zgomot șuierător al respirației, specific în obstrucții) – apare în urma compresiunii traheei sau a bronhiilor mari.
  • Infecțiile secundare – apar în urma obstrucției lumenului bronșic de către masa tumorală care nu permite eliminarea secrețiilor, conducând astfel la apariția unor pneumonii sau abcese pulmonare recurente.
  • Scăderea ponderală neintenționată cu peste 5% din greutatea corporală în ultimele 6 luni
  • Degetele hipocratice adică curbarea unghiei si lățirea ultimei falange, având aspectul de sticlă de ceas.

In momentul în care tumora pulmonară(primară) se răspândește în cavitatea toracică, pot să mai apară diferite semne si simptome:

  • Disfonie - reprezintă modificarea timbrului și a intensității vocii/răgușeală datorită invaziei nervului laringeu recurent.
  • Disfagia – dificultate la înghițirea alimentelor datorită compresiunii sau invaziei esofagului.
  • Sindrom de venă cavă superioară – este dat de compresiunea sau invazia acestei vene de către tumoră, cu apariția unor semne specifice – edem "in pelerină" la nivelul capului, gâtului și părții superioare a toracelui, cu cianoză(colorație albastră-vineție a pielii sau a mucoaselor din cauza oxigenării reduse a sângelui), cefalee, venectazii situate la nivelul toracelui superior(dilatații ale venelor). Edemul contribuie și el la intensificarea simptomelor precum tusea sau dispneea.
  • Pleurezie – acumularea de lichid între membranele care învelesc plămânii, prin invadarea pleurei.
  • Pericardită - acumularea de lichid la nivelul membranei care învelește inima.
  • Erodarea coastelor cu fractură spontană/la cel mai mic traumatism.

Mai mult decât atât, cancerul pulmonar se poate răspândi în orice organ. Pacienții care prezintă metastaze au adesea, simptome nespecifice: lipsa poftei de mâncare, pierdere ponderală sau astenie. Cel mai frecvent, acest cancer metastazează la nivelul creierului, ficatului, sistemului osos și al glandelor suprarenale iar, în funcție de localizări, apar și simptome mai specifice.

  • Metastaze hepatice: însoțite adesea de oboseală, astenie, icter și scădere ponderală. Prognosticul pentru această localizare este unul rezervat.
  • Metastaze osoase: însoțite de dureri sau de apariția unor fracturi spontane sau, la cele mai mici traumatisme(numite fracturi pe os pathologic). Cel mai frecvent sunt afectate oasele de la nivelul cutiei toracice și a corpilor vertebrali.
  • Metastaze cerebrale: determină hipertensiune intracraniană, confuzie, tulburări de personalitate sau chiar convulsii.

Investigațiile necesare pentru stabilirea diagnosticului de neoplasm bronho-pulmonar și stadializarea bolii


Pentru stabilirea diagnosticului de cancer bronho-pulmonar, medicul are în vedere semnele și simptomele prezentate de către pacient cât și investigațiile paraclinice care sunt esențiale.

Investigații imagistice
Biopsia
Investigații de laborator

Markerii tumorali se efectuează din sânge dar nu pot stabili diagnosticul de cancer bronho-pulmonar ci sunt utilizați ca metodă adjuvantă, pentru monitorizarea pacienților cu cancer bronho-pulmonar deoarece pot detecta precoce recidive ale unor neoplazii. Cei mai utilizați sunt: CYFRA 21-1(fragmentul citokeratinei 21-1), CEA(antigenul carcinoembrionar) și NSE(enolaza neuron specifică).

Examenul histopatologic presupune examinarea microscopică de către medicul morfopatolog, a fragmentelor de țesut prelevate în timpul bronhoscopiei sau a biopsiilor chirurgicale.

Teste imunohistochimice: de cele mai multe ori, fragmentele tisulare recoltate în urma biopsiei sunt de dimensiuni prea mici pentru a se putea stabili exact subtipul celular la examenul histopatologic și necesită anumite tehnici speciale. Cu ajutorul acestor markeri tumorali specifici, nu numai că se poate identifica cu precizie tipul celular dar și apariția unor mutații genetice ale acestor celule maligne astfel încât se poate stabili o schemă de tratament personificat, bazat pe substanțe moderne de tip inhibitori de tirozinkinază sau imunoterapie. Pe lângă acestea, tehnicile de imunohistochimie pot permite diferențierea între tumora primară și metastaze.

Biopsia lichidă – este o metodă non-invazivă care se bazează pe detectarea unor fragmente de ADN aparținând celulelor maligne care circulă în sânge și poate fi utilizată ca metodă complementară pentru biopsii atunci când se monitorizează activitatea unui cancer(recăderile sau rezistența la tratament).

Clasificarea cancerului bronho-pulmonar din punct de vedere histopatologic


Din punct de vedere morfopatologic, această boală se împarte în două mari categorii, în funcție de tipul de celulă implicată:

  • Cancer pulmonar cu celule mici – 15% din totalul de cazuri și este forma cea mai agresivă
  • Cancer pulmonar fără celule mici care însumează 85% din cazuri și înglobează mai multe subtipuri:
    • adenocarcinom
    • carcinom scuamos
    • carcinom cu celule mari.

Determinarea tipului de celulă este deosebit de importantă pentru că ghidează și conduita terapeutică!

Dat fiind faptul că aceste investigații nu se pot efectua într-o singură zi, adesea, pentru a obține toate elementele, este necesară spitalizarea pacientului pentru câteva zile. Un alt aspect important de reținut este că, durata de prelucrare a biopsiilor variază între 7-21 de zile, în funcție de laborator.

Diagnostice diferențiale

De asemenea, medicul realizează un diagnostic diferențial adică ia în calcul mai multe patologii care pot să dea semne și simptome apropiate. Pentru a le exclude, este necesară efectuarea investigațiilor mai sus amintite astfel încât să se poată stabili un diagnostic cert de neoplasm bronho-pulmonar. Bolile cel mai frecvent luate în considerare sunt următoarele:

  • Tumorile pulmonare benigne – cel mai frecvent sunt descoperite accidental, în urma unor investigații de rutină, fiind asimptomatice sau pot da diverse simptome prin compresiunea unor structuri din vecinătate: tuse, dispnee, etc. Pentru a exclude acest diagnostic sunt necesare investigații imagistice și adesea biopsie.
  • Pneumonia - debutul este adesea brusc, prin febră, frison, tuse cu expectorație, junghi toracic, dispnee, etc. Diagnosticul diferențial este realizat pe baza analizelor de laborator, a examenelor de spută și a investigațiilor imagistice iar în urma administrării antibioterapiei are loc resorbția procesului infecțios.
  • Tuberculoza pulmonară – are un debut insidios, cu semne și simptome generale(astenie, scădere ponderală, transpirații nocturne) dar și respiratorii(tuse, expectorație, dispnee, hemoptizie) adesea greu de diferențiat de cancerul pulmonar. Diagnosticul se pune pe baza examenului de spută care identifică Mycobacterium Tuberculosis.
  • Abcesul pulmonar – debutează cu stare generală alterată, astenie, febră, inapetență, tuse cu expectorație urât mirositoare, durere toracică și uneori hemoptizie. Diagnosticul este pus pe baza analizelor de laborator, a examenelor de spută precum și a investigațiilor radiologice iar odată inițiat tratamentul antibiotic, se observă îmbunătățirea stării clinice și resorbția lentă a abcesului.
  • Bronhopneumonia – se ia în considerare ca și diagnostic diferențial al metastazelor pulmonare. Debutul acestei infecții însă este brusc, cu febră, frison și stare generală alterată. Diagnosticul se stabilește pe criterii radiologice și în baza analizelor de laborator iar evoluția este favorabilă sub tratament antibiotic.

O situație particulară - Nodulul pulmonar solitar


Nodulul pulmonar solitar este o situație particulară descoperită de cele mai multe ori accidental si este dificil de apreciat caracterul benign sau malign al acestuia. Este o formațiune unică, înconjurată de țesut pulmonar sănătos și care nu se asociază cu alte leziuni toracice(ex. mase tumorale, pleurezii, etc). Este recomandată monitorizarea prin CT pentru nodulii cu dimensiunea peste 8 mm sau în funcție de riscuri, chiar biopsierea acestuia. Dacă nodulul se dovedește a fi malign, este necesară intervenția chirurgicală.

Algoritmul diagnostic al cancerului bronhopulmonar

Stadializarea bolii


Cancerul bronhopulmonar se împarte în 4 stadii, în funcție de dimensiunea și extensia tumorii primare, de prezența și localizarea adenopatiilor respectiv de prezența sau absența metastazelor.

Stadiile I și II– forme precoce, incipiente

Stadiul III – forme avansate loco-regional

Stadiul IV – forme metastatice

Evaluarea stării medicale generale


Evaluarea stării generale se face prin mai mulți indicatori, dintre care, cel mai utilizat este scala ECOG(Eastern Cooperative Oncology Group). Acesta descrie capacitatea bolnavului de a se autoingriji, nivelul de activitate zilnică și capacitatea sa de efort(mers pe jos, munca etc.).

Tratamentul cancerului bronho-pulmonar


Tratamentul neoplasmului bronho-pulmonar a înregistrat progrese semnificative de-a lungul anilor, ca urmare a rezultatelor cercetărilor. Tratamentul se efectuează în funcție de tipul de cancer, de stadiul bolii, scorul ECOG, de afecțiunile pe care le asociază pacientul și de prognosticul pe care acesta îl are. Acesta include diferite tipuri de intervenții chirurgicale, chimioterapie, radioterapie, terapie țintită și imunoterapie, care pot fi efectuate în scop curativ(vindecare) sau paliativ(ameliorează calitatea vieții).

Pentru a decide care este managementul cel mai potrivit al cazului, adesea, este nevoie de discuție multidisciplinară: medic pneumolog, chirurg toracic, oncolog, anestezist, radiolog etc.


Tratamentul chirurgical
Chimioterapia
Radioterapia

Radioterapia poate fi adjuvantă, administrată postoperator sau radioterapie definitivă la pacienții cu contraindicaţii pentru tratament chirurgical.

De reținut este că, adesea, aceste metode se asociază, de exemplu chimio-radioterapia neoadjuvantă, constituie o opțiune terapeutică, cei cu cancer local-avansat rezecabil sau nerezecabil dar cu stare generală bună. Acestea pot fi administrate concomitent sau succesiv(secvențial) în funcție de vârsta pacientului și de comorbiditățile sale.

Terapiile țintite
Imunoterapia
Terapia de întreţinere

Terapia de întreținere se referă la tratamentul care poate fi administrat pacienților cu cancer pulmonar avansat, după ce au urmat 4-6 cicluri de chimioterapie.

Tratamentul paliativ
Tratamentul cancerului bronhopulmonar fără celule mici
Tratamentul cancerului bronhopulmonar cu celule mici
  • Chimioterapia reprezintă principalul tratament în acest tip de cancer și, deși răspunsul la aceasta este foarte bun, recidiva apare aproape întotdeauna.
  • Tratamente paliative

Complicațiile cancerului bronho-pulmonar


Complicațiile acestei patologii pot fi întâlnite în mai multe circumstanțe și anume:

  • cele legate de neoplasmul în sine: hemoptizie, pleurezie, infecții pulmonare
  • cele legate de tratamentul chirurgical: sistemice(febră, tahicardie, durere, dereglări respiratorii, cardio-vasculare, renale) și locale(hemoragii, infecții ale plăgii, etc.).
  • cele legate de tratamentul chimioterapic: toxice și hematologice
  • cele legate de radioterapie: precoce – pneumonita radică, hemoptizia; tardive – fibroza post-iradiere.

Prognostic


Deși arsenalul de luptă împotriva acestei maladii este unul bogat, rezultatele acestor tratamente sunt din păcate, încă, destul de modeste. Supraviețuirea în cancerul pulmonar rămâne în jur de 15% pentru toate stadiile și este mai bună în cazul celor care au beneficiat de intervenții chirurgicale în scop curativ.

Prevenție


La nivel mondial, diferite țări și sisteme de asigurări de sănătate au elaborat programe de screening pentru depistarea precoce a acestei severe maladii. De exemplu, SUA recomandă ca screening anual CT-ul toracic pentru cei care se încadrează în grupa de risc(pacienți cu vârsta cuprinsă între 55-80 de ani, cu istoric de fumat de cel puțin 20 de ani, în medie a unui pachet pe zi, care sunt fumători activi sau au renunțat la acest viciu de mai puțin de 15 ani). În Europa, însă, acest tip de screening nu este atât de bine pus la punct.

Ce putem să facem pentru a preveni această maladie?

  • să nu ne apucăm de fumat !!!
  • să renunțăm la fumat!!! și să evităm să stăm în aceeași încăpere cu o persoană care fumează(fumat pasiv).
  • să adoptăm un stil de viață sănătos, cu activitate fizică regulată și o dietă bogată în fibre și vitamine – preponderent vitaminele A și C
  • să ne prezentăm periodic la controale medicale mai ales dacă facem parte din grupa de risc
  • să ne prezentăm imediat la medic dacă prezentăm simptomatologie sugestivă pentru acest neoplasm.

Bibliografie


  • Curs de pneumologie pentru studenți, Disciplina de pneumologie, Editura „Victor Babeș, Timișoara 2019, ISBN 978-606-786-152-5
  • Ghid pentru managementul cancerului pulmonar Partea I – Diagnostic și stadializare, 2015
  • Ghid pentru managementul cancerului pulmonar Partea a II-a – Tratament, 2015
  • ESMO Clinical practice guidelines: lung and chest tumours 2021, https://www.esmo.org/guidelines/lung-and-chest-tumours
  • Schil PE Van, Hellmann MD, Peters S, Guidelines E. Metastatic non-small cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. 2019.
  • Robert J. Mason, Arthur Slutsy, John F.Murray Jay A. Nadel, Michael Gotway Robert, Murray & Nadel’s Textbook Of Respiratory Medicine, Sixth Edition. 2015(e)ko ;6

Testimoniale pacienți