Cum scăpăm de frica de iradiere în timpul unei investigații imagistice?


Radiațiile ionizante au o largă utilizare în medicina actuală: în diagnostic, în proceduri intervenționale sau în radioterapie, beneficiul lor major fiind creșterea calității actului medical. De exemplu, în tratamentul oncologic al tumorilor maligne se utilizează efectelele radiațiilor ionizante în scopul distrugerii țesuturilor canceroase.

O bună cunoaștere a spectrului de radiații, a raportului dintre beneficiul unui diagnostic de calitate și începerea tratamentului vs. riscul expunerii, utilizarea adecvată și monitorizarea dozei fac ca aceste investigații imagistice să fie sigure pentru orice persoană.

Ce sunt radiațiile și cine le produce?


Radiația este descrisă, cel mai ușor, ca o energie emisă de o sursă și transmisă în spațiu sub formă de unde sau particule. În viața de zi cu zi, ne întâlnim atât cu radiații ionizante cât și neionizante. Radio-ul, TV-ul, cuptorul cu microunde, aparatul radar, aparatele de iluminat sau dispozitivul cu senzori infraroșii sunt radiații neionizante. Radiațiile X, ultravioletele și radiațiile gamma sunt radiații ionizante.

O persoană se expune pe an la o doză medie de 2,4 mSv. Peste 80% din această doză se datorează expunerii la surse naturale, constituind fondul natural de radiaţii. Astfel, omul este permanent expus la radiații cosmice și terestre. Una dintre sursele naturale importante de radiație este radonul din sol sau apă iar această concentrație poate avea variații geografice importante.

Știai că:

  • Unele dintre persoanele cele mai expuse profesional la radiații sunt piloții și însoțitorii de bord
  • Doza de radiație acumulată pe durata unui zbor București – Los Angeles este comparabilă cu o radiografie pulmonară
  • O radiografie pulmonară echivalează cu expunerea la fondul natural timp de 2 săptămâni
  • Consumul a 500 kg de banane echivalează cu o radiografie pulmonară
  • Fumatul unui pachet și jumătate de țigări zilnic timp de un an echivalează cu efectuarea a 5 CT-uri pulmonare

Aprecierea riscului de expunere la radiații X în timpul diagnosticului imagistic sau a procedurilor terapeutice este un subiect mereu discutat. Riscul asociat cu o singură sau cu mai multe examene CT este redus iar beneficiul este întotdeauna mult mai mare decat cel mai mic risc potențial.

Știai că:

  • Osteodensitometrie DEXA(1 segment) – 0,001 mSv
  • Radiografie dentară – 0,005 mSv
  • Radiografie pulmonară – 0,1 mSv
  • Mamografie - 0,7 mSv
  • CT la cap – 2 mSv
  • CT pulmonar – 7 mSV
  • CT abdominal - 10 mSv

În cazul copiiilor care realizează aceste investigații, doza poate fi de până la 5 ori mai mică. De asemenea, datorită speranței de viață mai mare și pentru a reduce riscul cumulat la radiații, se recomandă pentru această categorie, utilizarea metodelor de diagnostic imagistic non-iradiant, cum ar fi ecografia sau examenul RMN.

Examenul imagistic al sânului – între necesitate și mituri


Cancerul de sân este o realitate cu care tot mai multe femei se întâlnesc în cursul vieții, fiind în prezent cea mai frecventă malignitate la femei. Spre deosebire de alte tumori maligne, cancerul de sân poate fi depistat precoce prin modalităţi imagistice moderne, cel mai adesea la femeile asimptomatice sau care nu prezintă un nodul palpabil.

O leziune mamară suspectă, detectată la timp are un prognostic foarte bun iar un diagnostic corect crește șansa pacientei de a beneficia de un plan terapeutic personalizat, de o rată crescută de vindecare, diminuând costurile și povara emoţională pe termen scurt și lung.

Mamografia, ecografia și examenul RMN al sânului sunt examene imagistice complementare, fiecare având importanța ei în diagnnosticul patologiei mamare, fără să se excludă sau să se subclaseze între ele. Acest lucru se datorează, în special, structurii sânului care se modifică de-a lungul vieții și statusului hormonal al femeii(sân dens, predominant glandular la femeia tânără – sân predominat adipos la femeia post-menopauză).

Conform celor mai recente ghiduri din 2021, Colegiului American de Radiologie și Societatea de Imagistică a Sânului recomandă un plan de identificare precoce a cancerului de sân la femei. Datorită mai multor factori, cum ar fi: sexul atribuit la naștere, tratamentele hormonale sau operațiile chirurgicale, fac din persoanele transgender, o categorie la risc pentru dezvoltarea unei forme de cancer mamar, de accea au fost incluse în categoria de screening mamar.


Ecografia mamară și RMN de sân sunt metode complementare mamografiei, care sunt non-iradiante, folosind ultrasunetele sau câmpul electromagnetic pentru realizare.

Ce este mamografia?
Ce este ecografia mamară?
RMN de sân

Examenul prin rezonanță magnetică este o tehnică neiradiantă, neinvazivă, de înaltă peformanță, ce evaluează anomalii structurale ale sânului, inclusiv cancerul mamar. Prin utilizarea undelor electromagnetice, această tehnică permite o caracterizare de mare precizie a țesuturilor din interiorul sânului. RMN mamar nu este examinarea de primă intenție, însă, atunci când este corelată cu examenul ecografic, mamografic, istoricul personal și consultul clinic, acuratețea diagnosticului imagistic poate ajunge la peste 95%.

Examinarea se recomandă între ziua 7-14 a ciclului menstrual(când sânul are un conținut mai mic de apă și un țesut glandular mai puțin dens) și durează în medie 30-45 min.

RMN de sân cu substanță de contrast este formată dintr-o examinare nativă urmată de injectarea intravenoasă a unei substanțe de contrast ce va permite o mai bună caracterizare a leziunilor mamare, în special prin calcularea curbei de captare și "spălare"(wash-out) a țesuturilor canceroase.

  • Substanța de constrast pe bază de Gadolinium(metal rar) poate provoca complicații la persoanele cu probleme renale. De aceea, atunci când programați un RMN de sân, este necesar să evaluați funcția renală prin analiza serică a creatininei și ureei
  • Este important să precizați medicului curant istoricul de alergii. O testare anterioară a toleranței la Gadolinium poate fi indicată în caz de suspiciune.
Când se indică RMN de sân?
  • Risc crescut de cancer mamar:
    • ai un diagnostic de cancer mamar și este necesar să evaluezi gradul de extensie a tumorii(BI-RADS 6).
    • ai adenopatii axilare metastatice de la un cancer de sân și care nu au putut fi evaluate prin mamografie sau ecografie
    • ai o formă de cancer mamar lobular multifocal și necesiți o evaluare a extensiei canceroase la celălalt sân
    • ai un istoric de modificări precanceroase la nivelul sânului(leziuni evaluate prin metode complementare cu un cod BI-RADS 4 sau 5)
    • ai un istoric medical în familie de cancer ovarian sau mamar(mama, sora, bunica, fiica)
    • ai o mutație a genei cancerului de sân ereditar(BRCA1 sau BRCA2)
  • ai o secreție suspectă la nivelul mamelonului
  • ești purtătoare de implant mamar și există suspiciunea de ruptură a acestuia
  • ai un sân dens și investigația ecografică sau mamografică au o sensibilitate scăzută în decelarea leziunilor mamare
  • preoperator, în cazul cancerului multifocal pentru aprecierea extensiei
  • preoperator, în timpul sau după chimioterapia neoadjuvantă
  • postoperator, pentru diferențierea recidivei de cicatrice postoperatorie.

Incompatibilitate individuală de a efectua un examen RMN de sân

  • sarcina în primul trimestru
  • claustrofobia
  • stimulatoar cardiac sau defibrilator implantat
  • implantul cohlear
  • clipsuri vasculare metalice feromagnetice plasate la nivelul anevrismelor operate
  • pompele subcutanate pentru administrarea insulinei, chimioterapiei sau analgezice
  • catetere cu componente metalice
  • corp străin metalic în organism
  • în cazul: protezelor metalice, plăcuță cu șuruburi, tije, implant dentar, aparate dentare, lucrări dentare metalice – se solicită componența și compatibilitatea RMN medicului care le-a implantat.
Cum mă pregătesc pentru RMN de sân?

Se recomandă să nu consumați lichide sau mâncare cu 2-3 ore anterior investigației pentru a avea un confort în poziția de examinare(întins pe burtă – decubit ventral).

Dacă alăptezi, se recomandă să strângă laptele matern deoarece este nevoie de 12-24 ore pentru a elimina în siguranță substanța de contrast administrată.

Înaintea investigației, trebuie înlăturate toate obiectele metalice de pe corp(agrafe, bijuterii, ceas). Vestimentația va fi înlocuită de un halat de unică folosință. Vei intra în sala de examinare în prezența tehnicianului de radiologie, care te va asista pentru o poziționare optimă.

În timpul examinării este important să menții poziția nemișcată pentru o calitate cât mai bună a investigației. De asemenea, vei auzi diferite sunete care vin din interiorul echipamentului RMN, un lucru normal în această investigație. Pentru confortul dumneavoastră, vi se pot oferi căști sau dopuri pentru urechi.

Pe tot parcursul examinării veți fi monitorizată și puteți să vorbiți prin intermediul unui microfon cu personalul medical. Este important să respirați normal și să limitați pe cât posbil, mișcarea până la finalul investigației.

Știai că:

  • Singura indicație de RMN de sân fără administrarea substanței de contrast este pentru evaluarea implantului mamar
  • Pentru restul indicațiilor se realizează RMN cu substanță de contrast.

Osteodensitometria osoasă DEXA(dual energy X-ray absortiometry)


DEXA este cea mai modernă tehnică de măsurare a densității osoase, de apreciere a calității osului și, astfel, de a analiza gradul de osteopenie sau osteoporoză. Aparatul folosește două fascicule de raxe X ce permit diferențierea densității osoase de țesutul moale din jur și măsurarea densității minerale osose(bone mineral density), cu aprecierea valorilor obținute comparativ de cele normale.

Examinarea implică doze mici de iradiere, este nedureroasă și nu implică o pregătire deosebită. Uzual, investigația implică un segment – articulația șoldului(coxo-femurală) sau mai multe: coloana lombară sau antebrațul.

Cine are indicație de DEXA?

Osteodensitometria osoasă este indicată tuturor persoanelor la risc să dezvolte osteoporoză.

Osteoporoza este o condiție patologică care nu "vorbește". Persoanele sunt asimptomatice dar la risc să dezvolte o fractură osoasă chiar și în lipsa oricărui traumatism. În mod normal, la nivelul organismului uman există un proces fiziologic de înnoire permanentă a osului prin mecanisme de resorbție și producție de os nou. Osteoporoza apare atunci când există un dezechilibru și distrugerea osoasă este mai mare decât refacerea.

  • Femei cu vârsta peste 65 de ani și bărbați peste 70 de ani, indiferent de factorii de risc
  • Femei după instalarea menopauzei, care prezintă factori de risc pentru fractură
  • Bărbați cu vârsta între 50 și 69 de ani, cu factori de risc pentru fractură
  • Adulții peste 50 an care au suferit o fractură
  • Adulții cu boli cronice care primesc tratament coticosteroid pe o perioadă mai lungă de 3 luni(5mg zilnic de prednison)
  • Fumatul cronic, abuzul de alcool, sedentarismul

Singura contraindicație de efectuare a osteodensitometriei osoase este sarcina.

Cum mă pregătesc pentru DEXA?

Pacientul este așezat culcat cu fața în sus pe masa de examinare. Este indicat să se înlăture din zona de examinare îmbrăcămintea care conține fermoare sau capse metalice și orice obiect metalic din buzunare. Examinarea durează în medie 10 minute, este nedureroasă și nu produce disconfort.

Cum evaluez rezultatul investigației DEXA?

Criteriile OMS de clasificare a densității minerale osoase în funcție de scorul T (Templeton) sunt:

  • Normal: scor T ≥ -1,0 DS
  • Osteopenie: scor T între –1,0 și –2,5 DS
  • Osteoporoză: scor T ≤ –2,5 DS
  • Osteoporoză severă: scor T ≤ –2,5 DS și fractură de fragilitate.

Fractura de fragilitate este asociată cu:

  • vârsta avansată
  • fractura la menopauză
  • rudă de gradul întâi cu o fractură nontraumatică
  • fumatul cronic, alcoolismul
  • indicele de masă corporală (BMI) scăzut
  • aportul scăzut de calciu, deficitul de vitamina D
  • sedentarismul
  • boli endocrine (hipertiroidism, hiperprolactinemie, hiperparatiroidism primar, acromegalie, hipogonadism, hipercorticism)
  • afecțiuni digestive/nutriționale(deficitul de vitamina D, boala hepatică cronică, boala celiacă, malabsorbția)
  • medicamentele(glucocorticoizii, anumite anticonvulsivante, excesul de substituție tiroidiană)
  • artrita reumatoidă, mielomul multiplu, BPOC, hipercalciuria idiopatică.
Când să repet un test de osteodensitometrie osoasă?

Se indică reevaluare testului de osteodensitometrie osoasă, persoanelor aflate în tratament pentru osteoporoză, pentru aprecierea statusului staționar sau de ameliorare a scorului DEXA.

Pentru pacienții care nu au inițiat un tratament de osteoporoză, se indică pentru cei care prezintă o scădere a indicelui de demineralizare osoasă.

Pentru măsurarea modificărilor densității minerale osoase cu ajutorul DEXA, se recomandă folosirea aceluiași aparat.

Repetarea testării DEXA se face: la un an după inițierea terapiei medicamentoase pentru osteoporoză, la șase luni de la inițierea corticoterapiei sau mai rar, atunci când testarea nu influențează managementul pacientului.

Este indicat ca monitorizarea să se facă în regiunea lombară sau în regiune șoldului(sunt zone osoase care răspund cel mai repede la terapie).

Examenul imagistic al toracelui – între clasic și ultramodern


Evaluarea imagistică a cutiei toracice cuprinde, concomitent, examenul plămânilor, al cordului și al vaselor de sânge, a căilor respiratorii principale, a esofagului dar și a cutiei osoase toracice(coaste, stern și coloana vertebrală).

Astfel, orice suferință pulmonară acută, o agravare a unor simptome respiratorii existente sau apariția de fenomene pulmonare noi la pacienții cu boli pulmonare cronice impune vizita și controlul la medicul pneumolog care va indica o evaluare imagistică pulmonară.

De asemenea, o leziune acută traumatică a toracelui trebuie investigată imagistic pentru excluderea unor zone de fractură osoasă sau complicații, cum ar fi: acumularea de aer în jurul plămânilor(pneumotorax), de sânge(hemotorax) sau în jurul inimii și vaselor mari de sânge(pneumomediastin). Aceste complicații, care pot pune viața pacientului în pericol, necesită un management imediat, de cele mai multe ori, cu internare și conduită chirurgicală.

Medicul cardiolog sau internist, pe baza unor simptome cardio-vasculare acute, cronice sau decompensate, indică un examen paraclinic imagistic pacientului, pentru bilanțul inițial sau ca evaluare în cursul tratamentului.


Metodele imagistice de evaluare a patologiei toracice sunt: radiografia pulmonară, examenul computer tomograf(CT) – ce folosesc radiația X sau tehnici non-iradiante, cum este ecografia pulmonară – ce utilizează ultrasunetul pentru evaluare.

Ce este radiografia pulmonară?
Ce este computer tomografia(CT) pulmonară?
Ce este ecografia pulmonară?

Ecografia toracică reprezintă o tehnică de explorare imagistică neinvazivă a toracelui care poate furniza informaţii utile pentru diagnosticul bolilor respiratorii. Această tehnică este neiradiantă, utilizând ultrasunetele pentru producerea de imagini. Din aceste considerente, este metoda de preferat pentru diagnosticul imagistic al afecțiunilor pulmonare la copii sau pentru examenul imagistic al toracelui la femeia însărcinată.

Care sunt principalele indicații ale ecografiei pulmonare?
  • Patologia pleurală(acumulări fluide – pleurezii, acumulări aerice – pneumotorax, tumori). Este cea mai fidelă metodă de analiză imagistică a complicațiilor colecțiilor pleurale, fiind singura tehnică care permite directa vizualizare a septelor pleurale
  • Patologia pulmonară(procese de condensare – pneumonia, atelectazia, infarctul, abcesul pulmonar)
  • Tumori pulmonare periferice, în contact cu pleura sau peretele toracic
  • Ca metodă de ghidaj în cazul biopsiilor percutane sau a drenajului pleural și pulmonar. Permite cea mai bună plasare a cateterului, în caz de toracocenteză, prin directa vizualizare a acestuia
  • Anomalii de structură sau mișcare a diafragmului(cel mai important mușchi respirator ce delimitează cavitatea toracică de cea abdominală) prin vizualizarea directă în timp real a mișcării
  • Poate fi utilizată la pacienții nedeplasabili
  • În cazul patologiei pulmonare difuze(fibroza pulmonară, edemul pulmonar, insuficiența cardiacă congestivă, limfangita carcinomatoasă), analiza este una a artefactelor pulmonare ce apar prin înlocuirea aerului normal de diferite celule(inflamatorii, fibrotice, tumorale)
Cum mă pregătesc pentru ecografia toracică?

Investigația nu necesită o pregatire prealabilă. Este o tehnică neinvazivă, nedureroasă, care nu creează un disconfort pacientului.

Îmbrăcămintea trebuie înlăturată din zona examinată. Un gel va fi aplicat pe piele, care va permite o mai bună vizualizare a organelor.

Anumite comenzi de control a respirației sau tusei vor fi solicitate de către medicul radiolog care vă examinează, în special pentru a aprecia dinamica respiratorie.

Nu există contraindicații sau limitări ale acestei tehnici de evaluare imagistică.

Știai că:

  • Ecografia toracică este singura metodă imagistică de monitorizare a astronauților de la nivelul Stației Spațiale Internaționale?
  • Cea mai mare altitudine unde s-a realizat ecografia toracică este de 5364 m, pe muntele Everest?

Bibliografie


  • www.anpm.ro
  • https://cnmrmc.insp.gov.ro/images/ghiduri/Ghid-Educatie-pentru-sanatate.pdf
  • www.health.harvard.edu
  • www.ncbi.nlm.nih.gov
  • https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0048969719308496
  • https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1546144021003835?dgcid=author
  • https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/chest-x-rays/about/pac-20393494